姓 名

性 别

身份证号

入学日期

专 业

本人电话

监护人姓名

与本人关系

监护人电话

家庭住址

新冠肺炎感染高危因素(包括本人及共同生活的家庭成员)

曾经被确定为确诊病例、疑似病例、无症状感染者

是 £； 否 £

近14天与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史

是 £； 否 £

近14天有境外旅居史或国内中高风险地区旅居史

是 £； 否 £

近14天有境外返回人员或国内中高风险地区返回人员接触史

是 £； 否 £

近14天有发热(腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃)、干咳、乏力等疑似症状

是 £； 否 £

入学前14天每日健康监测记录(体温填腋温，其他症状填写选项代号)

其他症状：①无症状，②干咳，③乏力，④鼻塞，⑤流涕，⑥咽痛，⑦腹泻，⑧呕吐，⑨其他

日 期

体 温

其他症状

日 期

体 温

其他症状

月 日

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月 日

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入学承诺

本人及监护人承诺以上所填信息属实，如有不实，愿承担法律责任。

学生签字： 监护人签字：

注意事项

1、入学报到时，请按规定佩戴口罩；进校时扫描安康码、测量体温，绿码、体温正常方可进校；进校后到班级报到时，将此表交给班主任核验。

2、如有以上新冠肺炎感染高危因素，需持入学前7日内核酸检测呈阴性结果证明，方可办理入学手续。

班级接收

接收班级： 班主任签字：